BULLETIN D’ADHESION POUR LES MOINS DE 50 ANS AU 1/01/2005

J’adhθre ΰ « Convergences-Saumur », ΰ compter du…………………………………....... jusqu’au 31 dιcembre 2005. 

Nom et prιnom…………………………………………....Adresse…………………………………....……………...

……………………………………………………………………………………… Tιlιphone………………….......

Date de naissance. ………………………….. …………     Date de votre fκte…………………………...............

PJ : Photocopie d’une piθce d’identitι sur laquelle figure notamment votre date de naissance.                                          Signature  

Bulletin ΰ imprimer ou reproduire et ΰ adresser, accompagnι de la cotisation ΰ :

Convergences Saumur
42 rue Jean Moulin
49700 DOUE LA FONTAINE