BULLETIN D’INSCRIPTION POUR DECOUVRIR LE BUGXTER EN SAUMUROIS 

 Je souhaite obtenir une carte de passager pour essayer le Bugxter avant le 31 10.2005.

Identité :………………………………………….............   Adresse…………………………………....………………………………............................

 
……………………………………………………………………………………….……………………………………….......................................……..

Téléphone……….……………………………...............  Eventuellement portable  ………………………………………………................................

Date de naissance. …………………………..…….  Situation familiale :  ………………….……………………………....................................…….

ATTENTION : Ce bulletin complété et signé est à retourner à Convergences Saumur 42, rue Jean Moulin – 49700 DOUE-LA-FONTAINE,

avec le chèque, libellé au nom de « Convergences Saumur » : 10 euros/adhérent à l'association ou 15 euros pour les non adhérents.