BULLETIN D’INSCRIPTION POUR L'ANIMATION ESTIVALE DU ...........................................
  

Nom, prιnom ………………………………………….............   Adresse  ………………………………....………………………………...............
 
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Tιlιphone fixe …….……………………………...............  Eventuellement portable ……………………………………….....................


    Modθle et cylindrιe du buggy, ou autre quadricycle ΰ moteur :
  
    Date et  n° et type de permis de conduire : 

    Dιsignation Cie ou Mutuelle Assurances :
 
    Date de validation :
 
    Identification (N° d'immatriculation du quadricycle ΰ moteur) :
 
    N° du contrat d'assurance : 

    Nombre d'accompagnateurs parrainιs :
 
    Nombre de vιhicules, en plus du buggy (pour l'organisation du parking) :

    Signature :

  

  Ce bulletin complιtι et signι est ΰ retourner au Buggy Fun'Club de France, 42 rue Jean Moulin – 49700 DOUE-LA-FONTAINE